Сайт ИД “Потребитель. Экспертиза и тесты.”
Сайт ИД “Потребитель. Экспертиза и тесты.”

ПОИСК:

На приеме у врача

02'2007

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ известный незнакомец

 

Если вас беспокоят упорные боли в правом или левом подреберье после погрешности в диете и приема алкоголя, горечь во рту, отрыжка, изжога, тошнота, чувство тяжести, урчание и вздутие живота, а также запоры, то необходимо заподозрить хронический панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы.


И если острый панкреатит трудно не заметить, так как сильные опоясывающие боли в животе вынудят вызвать «Скорую» и отправиться в хирургическое отделение многопрофильной больницы, то с хроническим панкреатитом все обстоит сложнее, так как проявления этого заболевания могут быть стертыми, а поздние осложнения — непоправимыми.

 

Прекрасна, как ангел небесный, как демон, коварна и зла
Поджелудочная железа мягко регулирует множество разнообразных функций организма, вырабатывая целый ряд ферментов (амилаза, липазы, протеазы) и гормонов (инсулин, глюкагон и др.). Но, как только происходит малейший сбой ее функции, развивается острая, нередко критическая для жизни ситуация, требующая немедленных врачебных манипуляций.


Недаром про нее говорят: «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред».


Поджелудочная железа состоит из долек, каждая из которых напоминает мешочек с пищеварительными ферментами. Пищеварительный секрет выделяется в маленький проток, от которого начинается вся протоковая система железы, и заканчивается большим панкреатическим протоком, выбрасывающим секрет железы в двенадцатиперстную кишку. Вследствие различных причин (сгущение секрета, камень, сужение просвета) давление в этом главном или мелких протоках значительно возрастает.


Ферменты, входящие в состав секрета поджелудочной железы, не найдя естественного оттока, начинают «переваривать» саму железу. Часть из них, попадая в кровь, вызывает нарушения во многих органах и системах. Так развивается острый панкреатит. Постепенно (одно обострение заболевания сменяет другое) формируется хронический панкреатит, который протекает не так остро, но причиняет боль и становится причиной значительных расстройств пищеварения и сахарного диабета.

 


Многоликий панкреатит
Причины или факторы риска развития хронического панкреатита
• Интоксикация алкоголем. Для развития панкреатита токсическая доза 210 мл этанола в неделю для мужчин, 110 — для женщин.
• Заболевания печени и желчевыводящих путей составляют особую группу риска. Анатомические особенности расположения протоков поджелудочной железы и общего желчного протока приводят к забросу содержимого желчного протока в проток ПЖ. Желчь, нередко инфицированная или содержащая мелкие конкременты, повреждает проток и вызывает развитие воспаления в железе. Особенно часто панкреатиты развиваются у людей после операции удаления желчного пузыря.
• Травмы.
• Лекарства — иммуносупрессанты, антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикостероидные гормоны, эстрогены, первое поколение блокаторов Н2-рецепторов гистамина и др.
• Инфекции (в том числе вызванные вирусами гепатита В, С, эпидемического паротита и др.).
• Заболевания (гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудистые заболевания, болезни соединительной ткани; врожденные, генетически детерминированные).

 


КЛИНИКА ОБОСТРЕНИЯ
• Боль. Сильная боль в верхней половине живота, может быть опоясывающей при поражении всей поджелудочной железы, развивается в моменты обострения хронического панкреатита, при погрешности в диете. Боль более характерна для начальной стадии заболевания, которая продолжается около 10 лет.
• Диспепсические явления (тошнота, рвота, отрыжка, изжога) присоединяются при прогрессировании болезни.
• Синдром экзокринной недостаточности (обильный кал, содержащий повышенное количество непереваренного жира), как правило, развивается при большом стаже болезни (более 10 лет), похудание.

 


Диагностика
Если при остром панкреатите наиболее показательными являются биохимические показатели (уровень амилазы в крови и диастазы в моче), то при хроническом панкреатите на первый план выходят инструментальные методы обследования и функциональные тесты (секретин-панкреозиминовый тест, ПАБК — тест (бентираминовый тест) и другие.

 


Инструментальные методы диагностики изменений ПЖ
• Обзорная рентгенография области поджелудочной железы позволяет обнаружить кальцинаты, обследовать зажелудочное пространство, тонкий кишечник. Результаты этих исследований носят условный характер, и отрицательные данные часто не отрицают патологии.


• Ультразвуковое исследование на сегодняшний день является основным диагностическим тестом. Нужно помнить, что изменение размеров поджелудочной железы (ПЖ) (увеличение) на протяжении значительного отрезка болезни является главным. В протоколе исследования обязательно должны быть указаны размеры головки, тела и хвоста, изменение структуры ПЖ, которая меняется с течением болезни (идет процесс уплотнения) и в течение одного обострения, которое проходит стадии отека, воспалительной инфильтрации и разрешения — при неосложненном течении. При обнаружении протока ПЖ указывают размер его и уровень измерения, так как он изменяется от хвоста к головке и с возрастом диаметр протока увеличивается.


• Компьютерная томография. Преимуществом ее является то, что она преодолевает воздушный барьер, дает денситометрические показатели, свидетельствующие о степени фиброза, но уступает УЗИ в изучении структуры ПЖ; превосходит в поиске редких инфекционных осложнений панкреатита.


• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (возможно с предварительным забором панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования). Это наиболее информативный современный рентгеноконтрастный метод исследования желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Исследование широко проводится как в плановом, так и в экстренном порядке при подозрении у больного заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков и их осложнений. Отбор больных для исследований проводится строго специалистом, поскольку, даже если исследование проводит опытный эндоскопист, возможны побочные реакции и осложнения.


• Радионуклидная холецистография; внутривенная холангиография могут оказаться полезными у больных с удаленным желчным пузырем для оценки состояния общего желчного протока.


• Исследование маркеров опухоли (СА 19–9, КЭА) при повышении их уровня выше допустимого для воспаления и при необходимости прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая).

 


Лечение
Лечение хронического панкреатита предполагает достижение некоторых целей: купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя ПЖ, лечение осложнений острого периода, реабилитация больных.
Основные лечебные мероприятия в стадии обострения (у больных с функционально сохранной ПЖ) сводятся к следующему: первые 3 дня голод и по показаниям парентеральное питание и лекарственная терапия, направленная на снятие болевого синдрома. Для уменьшения боли используются различные анальгетики и спазмолитические средства. До сих пор применение анальгетиков остается одним из главных методов купирования боли. При обострении панкреатита анальгетики вводятся внутривенно или внутримышечно, начиная с парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств. У?многих больных боли в животе чрезвычайно интенсивные, в этом случае необходима госпитализация в хирургическое отделение.


Основным лечебным мероприятием раннего периода лечения, периода стабилизации «клинической ситуации», обратного развития восстановительного процесса и реабилитации является создание функционального покоя ПЖ, что реально достигается блокадой желудочной секреции, причем блокада должна быть максимально полной.


Функциональный покой поджелудочной железы предполагает полное подавление секреторной функции поджелудочной железы, чтобы ее воспаленные ткани пришли в норму. Это становится возможным при использовании блокаторов протоновой помпы, причем различные поколения препаратов оказывают приблизительно сходный эффект в блокаде кислотной продукции, но имеют разную динамику и стойкость лечебного эффекта. Эффект лечения ланзопразолом более выражен, чем при использовании омепразола или других препаратов.

 

 

ДИЕТА БОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТОМ
При обострении панкреатита необходимо соблюдать полный голод, можно только пить чай или отвар шиповника в течение 3 дней, затем постепенно диета расширяется под контролем врача. В межприступный период следует придерживаться рекомендаций, данных в таблице.

МОЖНО
Вегетарианские фруктовые, молочные супы, крупяные супы на овощном отваре, отварное мясо, птица нежирных сортов, отварная нежирная рыба;
молоко, свежая простокваша, кефир, ацидофильное молоко, творог до 200 г в?день;
каши и мучные блюда (за исключением сдобы), хлеб белый, черный черствый;
спелые фрукты, ягоды (кроме
кислых сортов) в сыром, запеченном, вареном виде, овощи и зелень в
вареном виде и сырые (особенно
морковь, свекла), варенье, мед, сахар
(до 70 г в день);
овощные, фруктовые соки в?значительном количестве, чай
некрепкий с молоком.

НЕЛЬЗЯ
Ограничивают жиры (сливки, масло сливочное до 10 г, растительное масло 20–30?г), яйцо (одно в день). Поваренной соли до 10 г. Добавляют витамины A, C, B1, B2, B12, фолиевую кислоту, PP, K. Прием пищи 5 раз в день в измельченном виде.
Исключаются: алкогольные напитки, печень, мозги, шпиг, бобовые, грибы, шпинат, щавель, лук, сдоба, жирные сорта мяса, рыбы, жареные, острые, копченые продукты, экстрактивные вещества мяса, рыбы, пряности, уксус, консервы, мороженое, какао, газированные напитки, шоколад, кремы.
При хронических поражениях желчного пузыря, протекающих с застоем желчи, количество жиров рекомендуется увеличить до 120–150?г, в том числе 60% растительных жиров.

 

 

КРЕОН

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ: Германия.
СОСТАВ: Креон 10 000: панкреатин 150 мг (что соответствует: липазы — 10000 М.Ед., амилазы — 8000?М.Ед., протеаз — 600 М.Ед.); Креон 25 000: панкреатин 300 мг (что соответствует: липазы — 25000 М.Ед., амилазы — 18000 М.Ед., протеаз — 1000 М.Ед.).
ФОРМА ВЫПУСКА: капсулы по 150 и 300 мг. В упаковке 20 капcул.
ЦЕНА: 220–240 руб.


ПОТРЕБИТЕЛЬСКИЙ АНАЛИЗ
ПРЕИМУЩЕСТВА: капсулы, содержащие минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, быстро растворяются в желудке, высвобождая сотни минимикросфер. Принцип действия многоединичной дозы — перемешивание минимикросфер с кишечным содержимым и в конечном счете лучшее распределение ферментов после их высвобождения внутри кишечного содержимого и более высокая эффективность. Кроме того, так как препарат не содержит в своем составе целлюлозы, желчных кислот, он может использоваться при обострении хронического панкреатита, после 5-го дня обострения для снятия боли, так как обеспечивает функциональный покой железе, замещая ее функцию.
НЕДОСТАТКИ: сравнительно высокая стоимость препарата. Возможное побочное действие: аллергические реакции, редко — диарея, запор, ощущения дискомфорта в области желудка, тошнота. Отсутствуют данные о безопасности применения у женщин во время беременности и в период лактации.
ОБЩАЯ ОЦЕНКА: хорошо.

 

ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ-Н

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ: Словения.
СОСТАВ: липаза 20000 ЕД, амилаза 12000 ЕД, протеаза 900 ЕД.
ФОРМА ВЫПУСКА: таблетки, в упаковке 10 или 30 штук.
ЦЕНА: 70 или 140 рублей в зависимости от количества таблеток.


ПОТРЕБИТЕЛЬСКИЙ АНАЛИЗ
ПРЕИМУЩЕСТВА: Панзинорм форте-Н — «новый Панзинорм», который должен заместить многие годы с успехом применявшийся в клинической практике Панзинорм форте. Отличительной особенностью препарата является оптимальное сочетание и высокое содержание ферментов поджелудочной железы, в первую очередь липазы — 20 000 ЕД в одной таблетке, заключенных в таблетку, покрытую специальной пленочной кислотоустойчивой оболочкой, предотвращающей преждевременное действие ферментов в полости рта и желудке. Кроме того, препарат не содержит желчные кислоты, гидрохлориды аминокислот, поэтому его могут принимать больные с обострением хронического панкреатита, тяжелой патологией гепатобилиарной системы, гиперацидными состояниями, больные диабетом. Препарат не снижает рН желудка, не требует дополнительного назначения антисекреторных средств или антацидов; быстро активизируется в проксимальных отделах ДПК; не стимулирует панкреатическую и билиарную секрецию; не вызывает диарею.
НЕДОСТАТКИ: препарат не назначают детям в возрасте до 15 лет.
ОБЩАЯ ОЦЕНКА: отлично.

 

ФЕСТАЛ

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ: Франция.
СОСТАВ: панкреатин 192 мг, экстракт желчи 25 мг, гемицеллюлаза 50 мг.
ФОРМА ВЫПУСКА: драже по 200 мг в упаковке 10, 100 штук.
ЦЕНА: 40–150 рублей в зависимости от количества таблеток в упаковке.


ПОТРЕБИТЕЛЬСКИЙ АНАЛИЗ
ПРЕИМУЩЕСТВА: комбинированный препарат. Входящие в его состав пищеварительные ферменты облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике. Экстракт желчи действует холеретически, способствует эмульгированию жиров, повышает активность липазы, улучшает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Фермент гемицеллюлаза способствует расщеплению растительной клетчатки. Применение препарата приводит к улучшению функционального состояния пищеварительного тракта, нормализации процесса пищеварения. Растворение кислотоустойчивой оболочки и высвобождение ферментов происходит в щелочной среде тонкого кишечника, оптимальной для проявления активности ферментов.
Фестал способствует повышению абсорбции жирорастворимых витаминов, стимулирует работу кишечника. Умеренная стоимость делает его доступным для большинства пациентов.
НЕДОСТАТКИ: низкое количество панкреатических ферментов требует более высоких доз препаратов при длительном лечении.
ОБЩАЯ ОЦЕНКА: удовлетворительно.

 

ПАНКРЕОФЛАТ

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ: Россия.
СОСТАВ: 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит панкреатин 170 мг с минимальной ферментативной активностью: амилазы 5500 ЕД FIP, липазы 6500 ЕД FIP, протеаз 400 ЕД FIP и диметикон 80 мг.
ФОРМА ВЫПУСКА: в упаковке 10, 20 таблеток.
ЦЕНА: 121 руб. за 10 таблеток.


ПОТРЕБИТЕЛЬСКИЙ АНАЛИЗ
ПРЕИМУЩЕСТВА: препарат существенно отличается от других ферментных средств, так как содержит в своем составе не только ферменты поджелудочной железы, но и диметикон, который уменьшает газообразование в кишечнике. Диметикон уменьшает поверхностное натяжение пузырьков газа в просвете ЖКТ, которые при этом распадаются, затем поглощаются стенками кишечника и/или выводятся из организма за счет перистальтики кишечника. В результате уменьшается пенообразование и вздутие живота. Применение препарата приводит к нормализации процесса пищеварения, быстрому и продолжительному уменьшению метеоризма.
Это оптимальный препарат для лечения нарушений пищеварения в сочетании с повышенным газообразованием.
НЕДОСТАТКИ: при одновременном применении с препаратами железа возможно снижение всасывания последних, а при одновременном применении Панкреофлата с антацидными препаратами, содержащими кальция карбонат и/или магния гидроксид, эффективность его может снизиться.
ОБЩАЯ ОЦЕНКА: хорошо.

 

ПЕНЗИТАЛ

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ: Индия.
СОСТАВ: 1 таблетка содержит панкреатина 212,5?мг с энзимной активностью (липазы 6000 ЕД FIP, амилазы 4500 ЕД FIP, протеазы 300 ЕД FIP).
ФОРМА ВЫПУСКА: таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой белого цвета, круглые, двояковыпуклые; на изломе — белого или почти белого цвета. 1 таблетка содержит панкреатин 212,5 мг. В упаковке 30 таблеток.
ЦЕНА: 45 руб.


ПОТРЕБИТЕЛЬСКИЙ АНАЛИЗ

ПРЕИМУЩЕСТВА: препарат соответствует всем современным требованиям, предъявляемым заместительной ферментной терапией: защищен оболочкой от разрушения в желудке, не содержит компонентов желчи, которые ограничивают использование препаратов, так как увеличивают нагрузку на поджелудочную железу, доступен по цене. Препарат восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, компенсируя недостаточность ее внешнесекреторной функции. Входящие в состав панкреатина ферменты (липаза, амилаза, протеаза) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров до глицерина и жирных кислот, крахмала до декстринов и моносахаридов. Панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока пленочной оболочкой.
НЕДОСТАТКИ: низкое количество ферментов в составе препарата требует использования высоких доз.
ОБЩАЯ ОЦЕНКА: хорошо.

 

МЕЗИМ-ФОРТЕ

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ: Германия.
СОСТАВ: липаза 10000 ЕД, амилаза 7500 ЕД, протеаза 375 ЕД.
ФОРМА ВЫПУСКА: таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, 10, 20 или 50 штук в упаковке.
ЦЕНА: 115 руб.


ПОТРЕБИТЕЛЬСКИЙ АНАЛИЗ
ПРЕИМУЩЕСТВА: препарат содержит довольно высокую концентрацию пищеварительных ферментов, в особенности липазы, что позволяет использовать средние дозы для адекватной терапии. Кроме того, Мезим форте в отличие от других препаратов содержит целлюлозу, которая способствует расщеплению растительной клетчатки в просвете тонкой кишки, нормализации микрофлоры кишечника. Препарат чаще назначается для коррекции кратковременных и незначительных дисфункций поджелудочной железы. Кислотоустойчивая оболочка таблеток предохраняет ферменты от их инактивации желудочным соком. Только под действием нейтральной или слегка щелочной среды тонкого кишечника происходит растворение оболочки и высвобождение ферментов.
НЕДОСТАТКИ: не следует использовать препарат при лечении острого панкреатита и при обострении хронического, так как сопутствующие ингредиенты, в частности, та же целлюлоза, обладают стимулирующим действием на кишечник и поджелудочную железу, лишая последнюю функционального покоя, который так необходим при обострении заболевания.
ОБЩАЯ ОЦЕНКА: хорошо.

 

 

МЕЗИМ — ДЛЯ ЖЕЛУДКА НЕЗАМЕНИМ?

В настоящее время на фармацевтическом рынке существует большое количество ферментных препаратов, которые с определенной степенью условности можно разделить на таблетированные и капсулированные лекарственные средства, содержащие только ферменты поджелудочной железы, а также ферментные средства (таблетки, драже), в состав которых входят помимо ферментов поджелудочной железы компоненты желудочного сока, желчи и ряд других вспомогательных субстанций.


На первый взгляд ферментные средства имеют много общего. Мало отличаются и аннотации к ферментным средствам, которые содержат приблизительно один и тот же спектр показаний.


Тем не менее многие препараты существенно различаются по своему составу, дозе содержащихся в них ферментов, наличию или отсутствию тех или иных компонентов, существенно влияющих на показания к их применению у разных категорий пациентов.

Большинство ферментных препаратов выпускается в виде драже или таблеток в кишечно-растворимых оболочках, размер большинства таблеток или драже составляет 5 мм и более. Тем не менее известно, что из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1,4 мм. Более крупные частицы, в частности ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в ДПК. В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пищеварения. В то же время, если таблетка или драже длительное время находятся в желудке, энтеросолюбильная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются.


Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищей, предотвращения внутрижелудочной инактивации и адекватного пассажа из желудка в двенадцатиперстную кишку были созданы ферментные препараты нового поколения в виде микросфер, диаметр которых не превышает 2 мм. Таким образом, ферментные препараты в виде микросфер можно отнести к самым современным полиферментным средствам.


Другим важным моментом в ферментной терапии является количество липазы в составе препарата. Поскольку максимальное физиологическое постпрандиальное поступление панкреатической липазы составляет приблизительно 140 000 ЕД/час в течение 4?часов после еды, то для эффективной терапии необходимо подбирать адекватные дозы ферментного препарата. Поскольку в настоящее время имеется большое количество различных полиферментных препаратов, содержание липазы в которых достаточно сильно варьируется (в пределах 0–25?000), для коррекции стеатореи необходимо использовать только препараты с высоким содержанием липазы.


Механизм действия ферментных препаратов одинаков: таблетки содержат высокоактивные природные ферменты (липазу, амилазу и протеазу), полученные из поджелудочной железы свиньи и по физиологическому действию подобные аналогичным ферментам человека. Ферменты, входящие в состав препарата, обеспечивают нормальное переваривание жиров, белков и углеводов при различных нарушениях пищеварения, обусловленных дефицитом эндогенных пищеварительных ферментов. Таблетки имеют специальное покрытие, устойчивое к действию желудочного сока, поэтому ферменты, содержащиеся в них, высвобождаются в тонком кишечнике.


Побочные эффекты полиферментной терапии возникают нечасто и обычно не носят тяжелого характера. К редким возможным побочным эффектам следует отнести: болезненные ощущения в ротовой полости; раздражение кожи в перианальной области; дискомфорт в животе; гиперурикемию; аллергические реакции; нарушение всасывания фолиевой кислоты (образование комплексов). Наиболее тяжелое осложнение, возникающее при длительном приеме очень высоких доз полиферментных препаратов, — фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки, или фиброзная колонопатия.


Противопоказаниями являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата или свинине, острый панкреатит, хронический панкреатит в фазе обострения. Ввиду отсутствия достаточных данных о безопасности применения ферментов поджелудочной железы у женщин во время беременности и в период лактации препарат следует назначать беременным женщинам и кормящим матерям только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода или ребенка.


Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначают пожизненно, однако доза может варьироваться в зависимости от многих факторов, в том числе и от соблюдения больным диеты. Таким образом, решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься индивидуально для каждого больного.

Обзор подготовила Ирина КОЛОСОВА, кандидат медицинских наук.





о журнале | контакты | где купить | реклама | подписка | карта сайта


Нашли ошибку на сайте? Выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter.





Яндекс цитирования Rambler's Top100 Система Orphus

Copyright Потребитель.
Использование материалов сервера в on-line изданиях разрешается при наличии гиппертекстовой ссылки на apteka.potrebitel.ru.
Ссылка должна содержать слова: Журнал ПОТРЕБИТЕЛЬ. Домашняя аптека.
Использование материалов в off-line изданиях возможно лишь с письменного разрешения редакции.
По вопросам размещения рекламы, ошибкам на сайте, предложениям по работе сайта - vit@potrebitel.ru